施設の更新に合わせて民間病院などとの機能分担の見直しを

　平成18年度の診療報酬改定は−1.16%と大幅な引き下げとなりました。病院や診療所の収入の大部分は社会保険診療に基づくものですので、診療報酬がマイナスになるということは、医療機関の総体の収入がマイナスになる、あるいは、医療産業がマイナス成長になるといっても過言ではないでしょう。今回の診療報酬改定は、自治体病院のみならず民間病院にとっても大きな影響を与えるものです。デフレは終息し、世のなか一般の景気は回復しているといわれていますが、病院・診療所は逆に、これからますます「不況色」を強めていくことになりそうです。

一方、多くの自治体病院は病院施設の改修期が到来しています。総体としてのパイが縮小するなかで、多額の病院建設費用を回収することは容易ではありません。医療圏単位の病床規制のなかで、事業規模を拡大することにより投資回収を図ることはできませんし、仮に病床規制がクリアされたとしても、縮小する市場において従来以上のシェアを獲得するということは他の病院や診療所のシェアを奪うということですので、へたをすれば「共倒れ」ということになりかねません。

病院施設の更新は、それぞれの自治体病院が今後進むべき道を規定する極めて重要な投資決定の機会です。従って、それぞれの地域において、自治体病院がどのような役割を果たしているのか、その役割は今後も果たさなければならないのかなどについて、冷静に見直すことが重要です。その際、「機能分担」という視点で検討することが有益でしょう。

自治体病院が住民に提供する医療サービスは「救急医療」「急性期医療」「回復期医療」「療養医療」「日常医療」などがあげられます。これらの医療サービスを提供するために、どのような施設やマンパワーが必要でしょうか？例えば、「救急医療」を提供するためには専用の設備と24時間対応可能な医療スタッフを備える必要がありますのである程度の規模の病院でなければ実現は難しいでしょう。また、「急性期医療」も在院日数の短縮が求められていますので、今後は一層医療密度が上昇することが予想されます。従って、「医師や看護師などの医療スタッフの充実・確保が見込めるのか」という点が投資規模を決定する際のポイントとなります。あるいは、「回復期医療」においては、リハビリ施設の整備などの施設的対応や理学療法士、作業療法士などの急性期医療の場合とは異なるスタッフの確保が必要となります。従って、比較的小規模の自治体病院であれば、救急医療は近隣の大規模病院に任せて、健康診査と回復期医療に重点を置くとか、急性期医療に特化するためにいくつかの病院と統合して病床数の圧縮と医療スタッフの効率的な配置・運用を行うなど、まさに、自治体病院としての「事業戦略」が求められるといえるでしょう。

自治体病院は「地域の医療サービスの提供に責任がある」と言われますが、自治体病院だけで総ての医療サービスを提供することは財政的に不可能だと考えられます。民間病院や診療所を含む地域の医療資源の分布状況と自らの規模・能力を冷静に分析して、一定水準の地域医療サービスをどのような連携・協力体制で提供するのが効果的かという「地域医療再編戦略」を地域全体で検討する必要があるでしょう。

「政策医療」は自治体病院だけが担うのか？

繰り返しになりますが、自治体病院の経営状況は厳しいものがあります。病院事業に対しては地方自治体の他会計から平成16年度は7,059億円もの資金が繰入られています。この他会計からの繰入は、離島やへき地医療、高度医療や特殊医療といった採算性の低さを補うために、地方公営企業法に基づいて行われるものですが、繰入後でもなお、全体の63.6%の病院が赤字となっており、病院事業全体での収支も1,261億円の純損失を計上しています。[2]この結果、企業債残高も増大し、平成16年度末では、ほぼ1年間の総収入に匹敵する規模に達しています。中央社会保険医療協議会「第15回医療経済実態調査（医療機関等調査）結果速報」[3]による主な経営主体別の病院の収支状況をみると、自治体病院は大幅な赤字（対医業・介護収入比10.2％の赤字）となっているのに対し、医療法人立、国立、日本赤十字社などの公的病院、社会保険関係団体病院、個人病院とも黒字であり、自治体病院の経営状況の厳しさは際立っています。

このため、各地の自治体病院において経営改善の取り組みが始まり、着実に成果をあげているようです。ただし、経営改善において、「繰入金」をどのように考えるべきかついて留意する必要があるように感じます。「繰入金」の本来の趣旨は、自治体病院であるから繰り入れるのではなく、地域医療にとっては必要だが採算性の低い、いわゆる「政策医療」を実施しているから繰り入れられるものであると考えられます。今後、地域医療の提供において民間病院や診療所との機能分担と連携が進むとすれば、民間病院が「政策医療」の一部を担うことがあるかもしれません。そのような事態がいろいろな地域において実現した場合、つまり、自治体病院のみが地域医療を担っているというわけではないということになれば、「繰入金」の対象の見直しの議論が生まれることでしょう。

一方、繰入金ではなく、医療保険の診療報酬のなかで対応する部分もあると思われます。例えば、救急医療は常にフル稼働という状態は好ましくないものです。緊急に需要が発生するというサービスの性格から、供給体制には常にある程度の余裕を持つことが望まれます。これは、企業経営の観点からは、常に不稼動資産を持つということで、事業経営を圧迫する要因になります。まさにこの事業収支の阻害要因となっている部分を補うのが「繰入金」ですが、救急医療の必要性は全国どこでも同じでしょうから、その費用の一部は全国共通レベルの診療報酬で負担するという考え方もあると思います（現在の行為別出来高払いに固定支払い部分を組み合わせる方法が考えられます）。

もちろん、繰入金の財源と診療報酬の財源は別ですから、簡単にシフトするとは思えませんが、地域医療サービスの機能別連携の議論は、診療報酬や繰入金の考え方について再検討と表裏一体のものとなるでしょう。その時に備えて、それぞれの自治体病院は地域医療サービスのどのような役割を担っているのか、更には、その役割をいかに効果的かつ効率的に果たしているのかを具体的に説明できるように準備しておくことが大事でしょう。

最後に

　日本の医療サービスは民間主体で提供されていますが、資金制約や地域偏在を克服するために自治体病院などの公的主体による医療提供も重要な役割を果たしています。国や地方自治体の財政状況が悪化するなかで、自治体病院の赤字問題がクローズアップされていますが、効率的な経営の必要性は事業体である以上いつの時代でも必要なことです。

問題は、自治体病院が地域の医療サービスの提供体制の中にあって、必要不可欠な存在として十分な役割を発揮しているかという点にあると思います。今回の医療法改正により、新たに、従来以上に公益性の強い社会医療法人という法人形態が生まれることになりました。また、同時に都道府県単位で医療の機能連携を進めるための医療計画の策定が義務付けられました。地域医療ネットワークの核として、自治体病院がその役割を示す好機です。自治体病院の関係者の一層の活躍に期待したいと思います。