自治体病院は「ヒト・モノ・カネ」の三重苦状態あるといってよいでしょう。「ヒト」の問題は、医師・看護師などの医療スタッフの不足問題です。看護師不足も深刻ですが、構造的な問題を抱えている医師不足問題はより深刻です。「モノ」の問題とは、医療施設の老朽化問題です。全国の自治体病院の多くが施設の更新期を迎えていると言われています。「カネ」の問題とは、構造的な赤字問題です。「平成16年度地方公営企業決算の概要」によれば、全体の63.6%の病院が赤字となっており、病院事業全体での収支も1,261億円の純損失を計上しています。

これらの問題、特に赤字問題や施設の老朽化問題は個別自治体病院毎の経営問題として議論されることが多いのですが、自治体病院のみで解決するのではなく、民間病院や診療所も視野に入れて、地域の医療システムという観点で制度的な対応を考える問題ではないでしょうか。以下それぞれの問題ごとに着眼点を整理し、自治体病院の「存続の可能性」を考えていきたいと思います。

一般企業でのサービス残業時間や過労死が問題となっていますが、自治体病院や民間病院の勤務医や研修医でも同様に過労死や残業時間の多さが問題となっています。これに加えて、診療を巡る患者とのトラブルが民事訴訟や刑事事件の対象となるなど、医療関連訴訟の増加し、病院勤務医が退職していると言われています。

更に、医師不足を深刻にしている要因として、16年4月にスタートした新臨床研修制度の影響も挙げることができます。新臨床研修制度のスタートによって、大学病院特に地方の大学病院での研修を選択した医師が減少し、その結果、地方の自治体病院に派遣されていた医師が大学病院に呼び戻され、医師の供給を大学病院に頼っていた多くの自治体病院が特に深刻な影響を受けたと言われています。

過密労働⇒勤務医の退職⇒更なる過密労働の悪循環のなかで、地域によっては立派な病院施設があるのに、医師が確保できなくて診療ができない病院もでています。まさに、自治体病院や地域医療は崩壊の危機を迎えていると懸念する声もあがっています。

このため、医学部定員の拡大により医師の増員を図るべきであるという意見もあります。国も、今年8月にまとめた「新医師確保総合対策」のなかで、医師不足が深刻な県を中心に、医学部の定員を今後10年間110名増やすことを打ち出しています。しかし、医学部での教育期間は最低でも6年間は必要ですので、医師の供給対策の効果が現れてくるまでには相当時間がかかりそうです。

東北大学医学部の地域医療システム学講座の伊藤恒敏教授によれば、病床数500床規模の病院が臨床研修において医師をひきつける魅力的な病院「マグネットホスピタル」であると分析しています。このため、500床規模の病院を中核とし、小規模病院、診療所がそのサテライトとして連携する体制を人口20万人程度の2次医療圏毎に整備することを提唱しています。

更に、伊藤教授によれば、医師のキャリア形成過程を分析すると、医師としての活動の場を定めるまでに10年以上の年数がかかるそうです。そして問題は、従来の医局制度ではこの間の身分保障が明確ではないということだそうです。従って、大学と地域と病院が一体となって医師を育成する「医師育成機構」の設置を提言しています。[1]

いくら高い報酬が支払われても、自分にとってやりがいのある仕事でなければ長続きしないものです。明確なキャリア形成プログラムと身分保障のもとで、安心して地域医療に取り組める環境を整備することが医師確保のポイントになるでしょう。

このようなネットワーク体制を構築するに当たって、いくつかの課題がありますが、特に自治体病院においては、市町村の境界に拘泥することなく、2次医療圏域の住民がより効率的に受診できるような連携体制を構築する必要があります。場合によっては、自らの市町村立病院を他の市町村の病院に集約しなければならない自治体がでてくるかもしれません。また、自治体病院だけではなく民間病院の協力が必要な地域がでてくるかもしれません。地域住民の立場にたって、できるだけアクセスの容易な医療システムを実現するためには、県などの広域自治体が調整役として積極的な役割を果たすことが期待されるところです。

自治体病院は「地域の医療サービスの提供に責任がある」と言われますが、自治体病院だけで総ての医療サービスを提供することは財政的に不可能だと考えられます。民間病院や診療所を含む地域の医療資源の分布状況と自らの規模・能力を冷静に分析して、一定水準の地域医療サービスをどのような連携・協力体制で提供するのが効果的かという「地域医療再編戦略」を地域全体で検討する必要があるでしょう。